Лечение тревожных расстройств у детей и подростков

Статья проверена экспертом

Рыжков Дмитрий Александрович

Ведущий врач-психиатр

Оглавление

• Как проявляется тревожность у детей и подростков
• Чем тревожное расстройство отличается от обычной тревоги
• Как диагностируют тревожные состояния у детей
• Как лечат тревожные расстройства у детей и подростков

Тревожные расстройства — одни из самых частых психических нарушений^[1] в детском и подростковом возрасте. Из-за постоянной тревоги ребенку трудно сосредоточиться на учебе, общении, спорте или творчестве.

Если тревожные расстройства не лечить, они нередко сохраняются и во взрослом возрасте^[2]. Со временем к тревоге могут присоединиться депрессия, проблемы с употреблением психоактивных веществ и даже суицидальные мысли или суицидальное поведение.

При этом тревожные расстройства у детей и подростков хорошо поддаются лечению. В зависимости от ситуации применяют психотерапию, лекарственные препараты или их сочетание.

Как проявляется тревожность у детей и подростков

Тревожные расстройства — это группа разных состояний, при которых главным симптомом становится выраженная тревога и страх. Проявляются они по-разному, но всегда связаны с повышенной тревожностью^[3]:

• Тревожное расстройство, связанное с разлукой. В норме тревога при разлуке появляется в 8–12 месяцев, когда ребенок пугается незнакомых людей и переживает, когда родителей нет рядом. Обычно к детскому саду это проходит. Если же тревога слишком сильная и не уменьшается с возрастом, речь может идти о расстройстве.
• Социальное тревожное расстройство. Это сильный страх осуждения или отвержения. Ребенку трудно общаться в школе, он избегает разговоров с новыми людьми и не отказывается ходить в незнакомые места.
• Фобическое тревожное расстройство. Это состояния проявляется как сильный, иррациональный страх перед конкретными предметами или ситуациями. В обычной жизни ребенок может бояться, например, грозы или клоунов, но при расстройстве страх становится чрезмерным и не соответствует реальной угрозе.

В России врачи ориентируются на Международную классификацию болезней 10-го пересмотра. В ней детские тревожные расстройства описаны в разделе «Поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте» (коды F90–F98)^[4]. При этом у детей могут встречаться и другие тревожные состояния, например, генерализованное тревожное расстройство с постоянным и чрезмерным беспокойством по самым разным поводам, а еще паническое расстройство, которое проявляется внезапными приступами сильного страха.

Как мы уже сказали, все эти состояния проявляются по-разному, но их объединяют общие симптомы^[5]:

• постоянное или часто возникающее чувство тревоги и напряжения;
• сильный страх в ситуациях, которые не представляют реальной опасности или кажутся безопасными другим людям;
• трудности с контролем тревожных мыслей;
• избегание мест и ситуаций, которые вызывают страх;
• физические проявления — учащенное сердцебиение, потливость, дрожь, головокружение и ощущение нехватки воздуха;
• нарушения сна, раздражительность и быстрая утомляемость.

Тревожные расстройства обычно возникают где-то в 11 лет, но у разных диагнозов есть свой возраст начала^[6]. Страх разлуки чаще проявляется в дошкольном и младшем школьном возрасте. Специфические фобии обычно возникают в школьные годы. Социальная тревожность чаще развивается в начале подросткового периода. А генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и агорафобия начинают проявляться в старшем подростковом и юношеском возрасте.

Чем тревожное расстройство отличается от обычной тревоги

Симптомы тревожных расстройств — это чрезмерная тревога, страх или беспокойство, которые не соответствуют реальной ситуации или угрозе. Чтобы поставить точный диагноз, важно учитывать, в каких обстоятельствах возникают симптомы и что их провоцирует.

У детей и подростков тревога часто проявляется не только эмоционально, но и физически. Активируется вегетативная нервная система — часть нервной системы, которая отвечает за реакцию «бей или беги». Появляются потливость, учащенное сердцебиение, ощущение сдавленности в груди, тошнота, головокружение, озноб и напряжение в мышцах. Самая сильная реакция бывает при панических атаках.

Меняется и поведение. Ребенок может избегать определенных занятий, отказываться идти в школу, избегать общения. В тревожной ситуации дети могут плакать, устраивать истерики, цепляться за родителей или других близких.

Главное отличие тревожного расстройства от обычной тревоги — длительность и влияние на жизнь. Симптомы сохраняются долго и мешают учебе, общению и другим сферам жизни.

Как диагностируют тревожные состояния у детей

Диагностика тревожных расстройств у детей и подростков начинается с подробной беседы с самим ребенком и его родителями^[7]. Психиатр или психотерапевт уточняет общее состояние здоровья ребенка, особенности его эмоционального самочувствия, а также были ли в семье случаи тревожных или других психических расстройств. Собирается информация о предыдущем лечении, приеме рецептурных и безрецептурных препаратов. У подростков дополнительно уточняют, не употребляет ли он или его близкие психоактивные вещества.

Во время встречи специалист уточняет, были ли в жизни ребенка травмирующие события, какие стрессовые факторы присутствуют сейчас и как он в целом справляется с повседневными задачами. Обсуждаются отношения с родителями, учителями и сверстниками, поведение в школе и учебная успеваемость.

Отдельно оценивается риск самоповреждения и наличие суицидальных мыслей. Эти вопросы задают аккуратно и тактично, но прямо, потому что важно вовремя понять, есть ли риск для безопасности ребенка.

Чтобы точнее понять выраженность симптомов, используют специальные опросники^[7]. Они помогают при первичной оценке состояния и в процессе лечения, потому что с их помощью можно отслеживать динамику.

• Опросник SCARED применяется у детей и подростков от 8 до 18 лет и заполняется ребенком и родителем. Полная версия включает 41 вопрос и занимает около 10 минут. Существует и краткая версия из 5 вопросов, которая выполняется за 1–2 минуты.
• Шкала детской тревожности Спенса (SCAS) предназначена для детей 8–15 лет. Полная версия состоит из 45 пунктов, а краткая родительская версия из 8 пунктов позволяет быстро провести предварительный скрининг.
• Для детей младшего возраста от 30 месяцев до 6,5 лет используется шкала тревожности для дошкольников (PAS), которую заполняют родители.

Если нужно, специалист может назначить обследование у других врачей, чтобы исключить соматические заболевания, которые могут сопровождаться тревожной симптоматикой. Врачи оценивают состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и нервной систем. Лабораторные исследования требуются редко и назначаются только при наличии клинических показаний, допустим, при подозрении на нарушения функции щитовидной железы или другие состояния, которые могут имитировать тревожное расстройство.

Как лечат тревожные расстройства у детей и подростков

После обследования и подтверждения диагноза специалист вместе с семьей обсуждает возможные варианты помощи и выбирают план лечения. При этом врач учитывает выраженность симптомов, возраст ребенка, его готовность участвовать в терапии, ожидания семьи и доступность психологической помощи.

При легких и умеренных проявлениях тревоги назначают когнитивно-поведенческую терапию^[7], которая помогает ребенку понять, как его мысли влияют на эмоции и поведение, и постепенно изменить те реакции, которые поддерживают тревогу. Курс КПТ чаще всего длится от 12 до 20 недель, затем, если нужно, проводятся поддерживающие встречи.

Когнитивно-поведенческая терапия строится на двух компонентах^[7]:

• когнитивный — ребенок учится замечать внутренний диалог, проверять тревожные мысли на реалистичность и заменять их более адаптивными;
• поведенческий — включает обучение социальным навыкам, техникам релаксации и методы экспозиционной терапии. Это методы помогают ребенку постепенно и безопасно сталкиваться с пугающими ситуациями, и в итоге уменьшают избегание — поведение, которое со временем только усиливает тревогу.

Если симптомы выражены умеренно или сильно, например при частых панических атаках и других серьезных проблемах, врач может назначить медикаментозное лечение. Его также назначают, если ребенок не может участвовать в психотерапии или если терапия не дает достаточного эффекта.

При тревожных расстройствах у детей и подростков врачи назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — эти препараты доказали свою эффективность и редко вызывают нежелательные реакции. Еще в лечении применяют ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН).

Кокрейновский систематический обзор 22 рандомизированных исследований показал^[8], что вероятность положительного ответа на лечение при использовании фармакотерапии значительно выше, чем при использовании плацебо. Это значит, что лекарственная терапия помогает.

Лечение начинают с минимальной дозы, затем, если препарат переносится хорошо, дозу повышают. Врач регулярно оценивает состояние ребенка, отслеживает изменения симптомов и возможные побочные реакции. Долгосрочные эффекты применения антидепрессантов у детей изучены не полностью, поэтому лечение не продолжают дольше необходимого. Обычно препарат принимают в течение 6–12 месяцев после исчезновения симптомов тревоги. Затем дозу постепенно снижают и завершают терапию в спокойный период, когда в жизни ребенка нет выраженных стрессов.

В целом лучший результат дает когнитивно-поведенческая терапия и лечение препаратами одновременно. Так, в рандомизированном исследовании с участием 488 детей^[9] с социальным тревожным расстройством, генерализованным тревожным расстройством или тревогой разлуки комбинированный подход оказался более эффективным, чем каждый из методов по отдельности.

Тревожные расстройства у детей хорошо поддаются лечению, особенно если обратиться за помощью как можно раньше. Психотерапия, а иногда и лекарства, помогают уменьшить тревогу и улучшить самочувствие ребенка. Когда эти методы применяются вместе, результат часто бывает более заметным и устойчивым.

Иногда тревожность может сохраняться или возвращаться во взрослом возрасте. Но если проблему вовремя заметить и выбрать подходящее лечение, шансы на длительное улучшение и спокойное течение состояния значительно повышаются.

Литература:

1. Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders // National Library of Medicine, 2020. Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32439401/
2. Anxiety disorders in children and adolescents: Treatment overview // UpToDate Marketing Professional, 2026. Источник: https://www.uptodate.com/contents/anxiety-disorders-in-children-and-adolescents-treatment-overview
3. Anxiety in Children // Cleveland Clinic, 2023. Источник: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/anxiety-in-children
4. Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F90-F98) // МКБ 10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра, 2023. Источник: https://mkb-10.com/index.php?pid=4441
5. Anxiety disorders in children // NHS, 2023. Источник: https://www.nhs.uk/mental-health/children-and-young-adults/advice-for-parents/anxiety-disorders-in-children/
6. Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders // Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry Home, 2020. Источник: https://www.jaacap.org/article/S0890-8567%2820%2930280-X/fulltext
7. Anxiety Disorders in Children and Adolescents // American Family Physician, 2022. Источник: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2022/1200/anxiety-disorders-children-adolescents.html
8. Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents // Cochrane Library, 2009. Источник: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005170.pub2/full
9. Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety // National Library of Medicine, 2008. Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18974308/