Лечение обсессивно-компульсивного расстройства у детей

Статья проверена экспертом

Махова Виктория Юрьевна

Психиатр, психотерапевт, к.м.н.

Оглавление

• Как проявляется обсессивно-компульсивное расстройство у детей
• Почему возникает обсессивно-компульсивное расстройство
• Когда стоит обратиться к врачу
• Как диагностируют ОКР у детей
• Как лечат ОКР у детей

Обсессивно-компульсивное расстройство у детей проявляется в виде навязчивых мыслей и повторяющихся действий^[1]. При ОКР ребенок не может их контролировать и чувствует сильную потребность делать одно и то же. Например, он может много раз умываться, пока не почувствует, что теперь всё в порядке. Отсюда и название расстройства: навязчивые мысли — это обсессии, а повторяющиеся действия — компульсии.

Такие действия или ритуалы помогают на короткое время снизить тревогу. Иногда ребенок делает их, потому что боится плохого события и хочет его предотвратить. Например, он может трижды стучать по столу в начале каждого часа, чтобы родители не попали в  ДТП. Даже если ребенок понимает, что связи между этими вещами нет, тревога превращает угрозу в реальность, если он не выполнит ритуал.

Со временем такие действия не помогают, а усиливают проблему. Навязчивые мысли возвращаются чаще, тревога растет, и ребенку хочется выполнять ритуалы снова и снова. Так формируется замкнутый круг из мыслей, тревоги и действий.

Как проявляется обсессивно-компульсивное расстройство у детей

Раньше обсессивно-компульсивное расстройство считали в основном «взрослым» заболеванием, но это не так: оно встречается как у детей, так и у подростков^[2]. Более того, у большинства людей с обсессивно-компульсивным расстройством симптомы начинаются как раз в детском или подростковом возрасте. По данным международного исследования^[3], у 21% людей с ОКР симптомы проявились до 12 лет, а у 36% — в возрасте от 13 до 17 лет.

Обсессивно-компульсивное расстройство может включать навязчивые мысли, повторяющиеся действия или и то и другое сразу. Вот примеры, как ОКР может проявляться у детей:

• повторяет один и тот же ритуал много раз, потому что боится, что с родителями случится беда;
• перед сном по несколько раз проверяет, закрыта ли дверь или выключен ли свет;
• часто моет руки, даже если они чистые, потому что боится заболеть;
• расставляет игрушки строго в одном порядке и расстраивается, если кто-то его нарушает;
• считает шаги, плитки на полу или предметы вокруг и не может остановиться;
• повторяет слова или фразы про себя или вслух, чтобы «всё было правильно».

Дети совершают компульсивные действия, потому что думают, что так они предотвратят что-то плохое или почувствуют себя лучше^[4]. На самом деле такое поведение обычно никак не связано с реальной опасностью, а сами действия могут быть чрезмерными, например мытье рук по несколько раз в час.

И еще один важный момент. Принято считать, что ОКР всегда связано с чистотой и порядком, но всё сложнее. Иногда расстройство действительно связано с уборкой, но гораздо чаще ребенок зацикливается на одном действии или мысли и повторяет их снова и снова, а не просто стремится к порядку. Со временем и мысли, и действия могут меняться.

Почему возникает обсессивно-компульсивное расстройство

Причины обсессивно-компульсивного расстройства до конца неизвестны, хотя ученые продолжают изучать этот вопрос. Считается, что на развитие ОКР влияет^[2] сочетание генетических, биологических и факторов окружающей среды.

Генетические факторы. Исследования близнецов и семей показывают^[5], что ОКР может передаваться по наследству — от 45% до 65% риска связано с генетическим фактором. Это выше, чем у многих других тревожных расстройств и депрессии. При этом речь не об одном гене, а о работе сразу многих генов: каждый по отдельности имеет опосредованное влияние, но вместе они заметно повышают риск.

Работа мозга. ОКР связано с особенностями работы некоторых зон мозга, которые отвечают за контроль мыслей и поведения. Одна из таких зон — орбитофронтальная кора, которая при ОКР начинает работать слишком активно и тем самым провоцирует появление навязчивых мыслей о потенциальных угрозах. Также есть нарушение работы в нейромедиаторной системе, серотониновой и дофоминовой.  В ответ возникает сильное желание снизить тревогу с помощью повторяющихся действий.

Факторы среды. Внешние условия тоже могут влиять на развитие ОКР. Считается, что ОКР связано^[6] с социальной изоляцией, насилием и высоким уровнем тревожности, стрессом и травмирующим воспитанием. При этом неблагоприятный опыт в детстве может быть связан с другими психическими проблемами, например с депрессией.

Инфекции и иммунные реакции. У некоторых детей симптомы ОКР могут резко усиливаться, например после стрептококковой инфекции. Раньше это состояние называли PANDAS, сейчас чаще используют термин PANS, чтобы подчеркнуть внезапное ухудшение и неясные причины. В таких случаях, кроме навязчивых мыслей и действий, могут появляться и другие проблемы, например энурез. Точный механизм пока неизвестен, но стандартное лечение ОКР обычно помогает и в этих ситуациях.

Когда стоит обратиться к врачу

В процессе роста у детей и подростков могут появляться ритуалы и повторяющиеся действия, и это нормально, если они соответствуют возрасту^[7] и помогают справляться с повседневной жизнью. Например, в дошкольном возрасте привычные действия во время еды, купания или перед сном помогают создать ощущение порядка и предсказуемости. В школьном возрасте появляются общие ритуалы в играх и занятиях, а у подростков — интерес к коллекционированию и хобби. Такие формы поведения помогают лучше понимать мир, общаться с другими и справляться с тревогой.

При обсессивно-компульсивном расстройстве ситуация другая. Появляются навязчивые мысли, которые связаны со страхами, а повторяющиеся действия используются как способ снизить тревогу. Такие мысли вызывают сильный дискомфорт, а действия со временем начинают занимать всё больше времени и мешать привычной жизни и учебе.

Другими словами, ритуалы — это часть нормального развития, но если они становятся слишком частыми, занимают много времени и мешают жить, стоит обратиться к специалисту. Без лечения симптомы могут то усиливаться, то ослабевать, но обычно сохраняются надолго, поэтому важно проконсультироваться с врачом.

Как диагностируют ОКР у детей

Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства у детей во многом похожа на диагностику у взрослых, но есть свои особенности^[2]. Например, дети часто хуже понимают, что их мысли и действия нелогичны, потому что метакогнитивные навыки еще формируются. Поэтому они могут воспринимать свои страхи как вполне реальные.

А еще важно отличать ОКР от обычных возрастных привычек и ритуалов. У многих детей есть повторяющиеся действия, например определенный порядок перед сном или «счастливые» предметы. Такие привычки обычно не вызывают сильной тревоги и со временем проходят. ОКР предполагает другое: мысли и действия вызывают страдание, занимают много времени и мешают повседневной жизни.

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10)^[8], для постановки диагноза важно, чтобы навязчивые мысли, компульсивные действия или и то и другое:

• появлялись почти каждый день в течение как минимум двух недель;
• повторялись и вызывали выраженный дискомфорт или тревогу;
• хотя бы частично воспринимались как чрезмерные или лишние;
• не приносили настоящего удовольствия, даже если после них становится немного легче;
• мешали учебе, общению или другим важным сферам жизни.

На практике ОКР у детей часто долго остается незамеченным. Дети могут стесняться своих мыслей, пытаться их скрывать или не понимать, что с ними происходит. А еще проявления расстройства очень разнообразны, и у разных детей они могут сильно отличаться. У одного ребенка это будет связано с чистотой, у другого — с проверками, у третьего — с мысленными ритуалами, которые незаметны окружающим.

Для первичной оценки иногда используют короткие опросники с простыми вопросами о частом мытье рук, проверках, навязчивых мыслях или потребности в порядке. Для постановки диагноза требуется более подробная оценка — беседа с ребенком и родителями и сбор анамнеза.

При диагностике важно отличать ОКР от других состояний, которые могут выглядеть похоже. При аутизме тоже есть повторяющееся поведение, например раскладывание предметов. Внешне это может напоминать компульсии, но есть различия: при ОКР вещи раскладывают, чтобы не случилось что-то плохое, а при РАС — это привычный способ взаимодействия с миром.

Еще есть тики — непроизвольные движения или звуки, например моргание или покашливание. Иногда они похожи на компульсии, допустим, повторяющиеся прикосновения. Только тики  происходят непроизвольно, а компульсии подчиняются правилам и выполняются намеренно, чтобы снизить тревогу.

Как лечат ОКР у детей

Для лечения обсессивно-компульсивного расстройства у детей используют психотерапию и медикаментозное лечение.

Психотерапия. При легкой форме ОКР основа лечения — психотерапия. Обычно назначают курс из 12–20 еженедельных встреч с психологом, но всё индивидуально. В основе терапии лежит метод экспозиции с предотвращением реакции. Суть в том, что ребенок постепенно сталкивается с ситуациями, которые вызывают тревогу, и при этом старается не выполнять привычные ритуалы.

Например, если есть страх загрязнения, в рамках терапии ребенок может прикасаться к «грязным» предметам и не мыть руки сразу после этого. Вместо привычного действия он учится выдерживать тревогу и наблюдать, как она постепенно уменьшается сама. Такие задания подбирают по уровню сложности от более легких к более трудным, а дети выполняют их как на встречах с психологом, так и дома.

Благодаря занятиям со временем тревога снижается, а потребность в ритуалах ослабевает. Психотерапия помогает даже маленьким детям, если ее адаптировать под возраст, поэтому специалисты рекомендуют начинать именно с нее.

Медикаментозное лечение. Если симптомы выражены сильнее или психотерапия не дает достаточного результата, к лечению добавляют медикаменты. Чаще всего используют препараты из группы СИОЗС, которые влияют на уровень серотонина в мозге и помогают снизить тревогу и частоту навязчивых симптомов. В среднем они уменьшают выраженность симптомов на 29–44% и обычно хорошо переносятся.

На сегодняшний день нет убедительных данных, что какой-то один препарат значительно эффективнее других. Выбор лекарства зависит от возраста ребенка, особенностей его состояния и переносимости.

В целом же считается, что лучший результат дает сочетание когнитивно-поведенческой терапии и медикаментозного лечения. Такой подход эффективнее, чем только лекарства. При этом важно понимать, что упрощенные или сокращенные варианты психотерапии работают хуже, чем полноценная терапия с регулярными занятиями и практикой.

Литература:

1. Helping a child with obsessive-compulsive disorder // Harvard Health Publishing, 2018. Источник: https://www.health.harvard.edu/blog/helping-a-child-with-obsessive-compulsive-disorder-2018110115154
2. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents // National Library of Medicine, 2014. Источник: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4413836/
3. Childhood, adolescent and adult age at onset and related clinical correlates in obsessive–compulsive disorder: a report from the International College of Obsessive–Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS) // International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2016. Источник: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13651501.2016.1207087
4. Obsessive-Compulsive Disorder in Children // Centers for Disease Control and Prevention, 2026. Источник: https://www.cdc.gov/children-mental-health/about/obsessive-compulsive-disorder-in-children.html
5. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajmg.c.30168
6. Risk factors prospectively associated with adult obsessive–compulsive symptom dimensions and obsessive–compulsive disorder // Cambridge University Press, 2016. Источник: https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/abs/risk-factors-prospectively-associated-with-adult-obsessivecompulsive-symptom-dimensions-and-obsessivecompulsive-disorder/F78647FE0D631C505F487BF8866E6CF7
7. What is obsessive-compulsive disorder (OCD)? // Boston Children’s Hospital. Источник: https://www.childrenshospital.org/conditions-treatments/obsessive-compulsive-disorder-ocd
8. Обсессивно-компульсивное расстройство (F42) // МКБ 10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Источник: https://mkb-10.com/index.php?pid=4251